工伤申请书

时间:2023-01-06 13:13:23
工伤申请书合集6篇

工伤申请书合集6篇

在一步步向前发展的社会中,申请书使用的情况越来越多,请注意不同的对象有不同的申请书。你还在为写申请书而苦恼吗?下面是小编为大家整理的工伤申请书6篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

工伤申请书 篇1

(一)工伤认定申请表;

(二)职工本人身份证明;

(三)与企业存在劳动关系的证明材料;

(四)初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的,应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的,还应当同时提交相关部门出具的证据材料:

(一)属于交通事故的,提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明;

(二)从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的,提交市民政、公安部门出具的证明;

(三)因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的,提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明;

(四)因公外出期间失踪的,提交人民法院宣告死亡的证明;

(五)因履行职责遭致人身伤害的,提交公安机关或人民法院出具的证明;(六)特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请 ……此处隐藏1938个字……p>

事实和理由:

在20xx年9月28日下午3时30分左右,xxx所长驾驶晋、HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

申请人:xxx

  20xx年12月25日

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