调解申请书

调解申请书14篇

在人们物质精神需求不断增长的今天，各种申请书频频出现，申请书是我们平时提出请求的一种书信。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编收集整理的调解申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______

被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______

纠纷简要情况：______

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

　　申请人：______

　　日期：______

xx县公安局xx派出所：

本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx ……此处隐藏2300个字……>患者姓名：XX性别：X年龄：XX

身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX

委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX

（二）申请调解的`纠纷事实：

（三）申请调解的争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：20xx年xx月xx日

申请人：xx，男，1956年9月3日出生，汉族，广西宁明县人，个体户，住所地：广西壮族自治区崇左市宁明县城中镇荷城街二里37号。

申请事项：申请调解期限。事实与理由：

贵院受理的本人、广西锦绣装饰工程有XX责任公司与被告方-胜、龙州县龙鼎大酒店有限责任XX司装饰装修合同纠纷一案，因本案各方当事人有调解意愿，特向法院申请调解期限，申请期限为：20xx年2月9日至20xx年5月10日。盼批准！

申请人：

年月日

患方当事人基本情况：

申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

申请调解的`索赔金额：

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：年月日